All'ANGSA SIRACUSA
Associazione Nazionale Genitori perSone con Autismo
Sezione locale Siracusa – onlus

GENITORE/TUTORE ASSOCIATO

COGNOME*

NOME*

LUOGO DI NASCITA*

DATA DI NASCITA*

COMUNE DI RESIDENZA*

INDIRIZZO DI RESIDENZA*

TELEFONO FISSO

TELEFONO CELLULARE

INDIRIZZO EMAIL*

PADREMADRETUTORE

BAMBINO/RAGAZZO/ADULTO ASSOCIATO - 1° FIGLIO

COGNOME*

NOME*

LUOGO DI NASCITA*

DATA DI NASCITA*

COMUNE DI RESIDENZA*

INDIRIZZO DI RESIDENZA*

TELEFONO CELLULARE

Amm. Unico/Tutore (se diverso)

INDIRIZZO EMAIL Amm. Unico/Tutore

SI PREGA ALLEGARE COPIA DEI SOTTO INDICATI DOCUMENTI

VERBALE 104* (max 2 Mb - file pdf,jpg, png)

VERBALE INVALIDITÀ* (max 2 Mb - file pdf,jpg, png)

DOCUMENTO IDENTITÀ GENITORE* (max 2 Mb - file pdf,jpg, png)

CODICE FISCALE GENITORE* (max 2 Mb - file pdf,jpg, png)

DOC. IDENT. RAGAZZO ASSOCIATO* (max 2 Mb - file pdf,jpg, png)

COD. FISCALE RAGAZZO ASSOCIATO* (max 2 Mb - file pdf,jpg, png)

DESCRIZIONE DELLA PATOLOGIA

BREVE SINTESI ED ESIGENZE PARTICOLARI

BAMBINO/RAGAZZO/ADULTO ASSOCIATO - 2° FIGLIO
(non obbligatorio in caso di un unico figlio disabile, procedere con le accettazioni finali)

COGNOME

NOME

LUOGO DI NASCITA

DATA DI NASCITA

COMUNE DI RESIDENZA

INDIRIZZO DI RESIDENZA

TELEFONO CELLULARE

Amm. Unico/Tutore (se diverso)

INDIRIZZO EMAIL Amm. Unico/Tutore

SI PREGA ALLEGARE COPIA DEI SOTTO INDICATI DOCUMENTI

VERBALE 104 (max 2 Mb - file pdf,jpg, png)

VERBALE INVALIDITÀ (max 2 Mb - file pdf,jpg, png)

DOCUMENTO IDENTITÀ GENITORE (max 2 Mb - file pdf,jpg, png)

CODICE FISCALE GENITORE (max 2 Mb - file pdf,jpg, png)

DOC. IDENT. RAGAZZO ASSOCIATO (max 2 Mb - file pdf,jpg, png)

COD. FISCALE RAGAZZO ASSOCIATO (max 2 Mb - file pdf,jpg, png)

DESCRIZIONE DELLA PATOLOGIA

BREVE SINTESI ED ESIGENZE PARTICOLARI

La/il suddetta/o chiede di poter aderire all'ANGSA SIRACUSA
Associazione Nazionale Genitori perSone con Autismo
Sezione locale Siracusa – onlus

ACCETTAZIONE DEL GENITORE/TUTORE
Ho letto l’informativa privacy e acconsento alla memorizzazione dei miei dati nel vostro archivio secondo quanto stabilito dal Reg. n 679/2016

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ACCETTAZIONE DEL SOCIO/DISABILE
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